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心脏直视手术过程中循环细胞因子的变化及其与术后肾、肺功能改变的关系
视手术后并发的脏器功能障碍是影响这类患者预后的重要因素。国外研究报道，灌状动脉搭桥术后7．9％发生急性。肾衰竭，0．7％需要血液透析治疗。发生肾衰竭的患者l4％死亡，而需要透析的患者死亡率高达28％，未出现肾衰竭的患者死亡率只有1．8[=3]。近年大量研究结果证实，心脏手术后的脏器损伤与CPB诱发的全身炎症反应有关。CPB时由于创伤、血液与人工材料表面接触导致单核／巨噬细胞活化以及组织缺血后再灌注损表2患者体外循环围于术期呼吸功能的变化注：”与术前比较，P<0．0i血液净化2005年9月第4卷第9伤等原因，促使单核／巨噬细胞释放炎症介质以对抗应激，促进修复。然而，如促炎症反应过度强烈，将导致全身炎症反应综合征(SIRS)。众多研究证实，创伤患者并发器官衰竭的发生率与全身炎症反应标志物一C一反应蛋白(CRP)水平相关[。CRP水平是预示患者死亡的重要标志。循环CRP水平>lOmg／L的重症监护病房患者呼吸、肾脏、血液系统衰竭的发生率和死亡率远高于CRP水平<lOmg／L的患者E。CRP水平的高低对重症监护病房患者的预后亦具有重要预测作用[,[link widoczny dla zalogowanych]。上述资料提示，减轻过度的全身炎症反应综合征可能有助于减少于术或创伤并发的器官功能障碍，从而改善这类患者的预后。近年体外吸附材料的发展，使得通过体外循环同时清除炎症介质，从而降低循环炎症因子水平成为可~EETI。但要观察体外吸附对全身炎症反应综合征的十预效果及其对创伤后器官损伤的影响，先决条件是了解创伤后各类炎症介质的变化规律及其与SIRS和脏器功能损伤的关系。由于CPB心脏直视手术的创伤应激起始点和结束点均十分明确，故我们选择这类患者作为观察对象，以研究创伤应激时体内各种炎症因子的变化规律。结果表明，TNF—a、IL一6水平在CPB结束时达高峰，而IL一8峰值出现在CPB术后2h。手术后24h这些促炎症细胞因子尤其是IL一6水平仍维持在较高水平,[link widoczny dla zalogowanych]。术后48h后循环IL一6水平才逐渐回落。抗炎症细胞因子IL一10、IL—ra与促炎症细胞因予几乎同步升高，IL—ira达到峰值时间略迟于IL一6。由于多数促炎症细胞因予的峰值水平出现在CPB结束后2h之内,[link widoczny dla zalogowanych]，故旨在清除炎症介质的十预措施应在CPB开始至CPB结束之间的时间段进行町能最为有效。本文结果还证实，CPB过程中循环IL一6与术后CRP增高的程度存在显著正相关，提示术中IL一6增高的水平可以预示术后全身炎症反应的程度,[link widoczny dla zalogowanych]。研究结果已证实，IL一6是调节肝细胞生成CRP的重要因素E。在急性心肌梗死患者，IL一6水平高低与CRP水平密切相关f9]。本组经CPB0脏直视于术后的患者均存在不同程度的肾功能损害，表现为肾小球滤过功能(Ccr)降低、尿蛋白排泄量增加和肾小管重吸收功能障碍(NAG增高)，部分患者还出现急性肾功能衰竭。同样，于术后呼吸·503·功能也有不同程度改变，表现为气道平台压(P…．．)、气道峰压均明显增高。特别需要指出的是，肾功能和呼吸功能参数变化均与CPB过程中促炎症细胞因子、尤其是TNF—a的水平密切相关，CCr降低并与CRP水平呈负相关，提示全身炎症反应参与了CPB心脏直视手术后肾功能和呼吸功能障碍的发生，而TNF—a可能在肾、肺功能损伤的发病学中起重要作用。总之，本文结果表明，CPB0脏直视手术过程中促炎症细胞因了和抗炎症细胞因子水平均升高,[link widoczny dla zalogowanych]；促炎症细胞因了水平与术后全身炎症反应程度和肾、肺功能改变存在密切关系。因此，对CPB过程中促炎症细胞因子血症实施干预可能是改善术后全身炎症反应、保护肾、肺功能的有效措施。
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