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电视胸腔镜胸腺切除治疗重症肌无力症
。讨论MG是以横纹肌神经肌肉传导障碍为特点的自身免疫性疾病，与胸腺异常关系密切，胸腺切除能有效缓解症状，疗效可达80％～92．6％j。Jiang等对胸腺切除治疗重症肌无力症92例进行长期随访观察，有效率为90．9％，其中32．6％症状完全缓解。手术方法多采用经颈部切口，胸骨部分劈开，全胸骨劈开行胸腺切除或颈部切口加胸骨劈开的扩大胸腺切除术。尽管这些手术方式已在临床应用50多年，远期效果似乎都很相近，因此，没有一种手术被认为是最佳手术方式。颈部切口径路对前纵隔显露较差，故临床已较少应用。胸骨部分劈开及全胸骨劈开胸腺切除是目前常用的手术方式,[link widoczny dla zalogowanych]，可在直视下完成胸腺切除及纵隔脂肪清扫,[link widoczny dla zalogowanych]。1995年Yim等。。首先采用电视胸腔镜右胸正侧位行胸腺切除治疗重症肌无力症8例，于右腋后线第5肋间作胸腔镜切口，右腋中线第3肋间和右腋前线第5肋间作2个操作孔，纵隔显露不佳时，需再行肺叶牵拉切口，8例均经胸腔镜完成手术，术后除1例术前肺功能严重损害，术后需长期呼吸机支持外，均恢复顺利，术后住院4～6d。Mineo等采用经左胸前侧径路行胸腺切除治疗重症肌无力症31例，于左胸前部切4个孔，对前纵隔显露欠满意时需向纵隔内注气以增加纵隔操作空间，1例因胸腺切除困难而中转胸骨劈开完成胸腺切除。本组18例采用右胸前侧径路行胸腺切除，17例顺利完成手术，I例因初期经验不足电凝钩误伤头臂静脉干而中转开胸止血。术后恢复顺利，无术后死亡及危象发生，亦无气管切开病例。我们体会这一手术具有以下优点：①创伤小，出血少，疼痛轻，恢复快，术后无要求用止痛剂病人，术后平均住院9．3d；②左侧45。卧位，右胸前侧入路，单肺通气后肺自然后坠，勿需另行肺叶牵拉切口就能达到前纵隔良好的显露，加上纵隔向左侧偏移较少,[link widoczny dla zalogowanych]，有利于双侧胸腺切除及纵隔脂肪组织清扫，且操作距离较右正侧入路明显缩短，增加手术的灵活性和操作的方便性；③左侧卧位，头轻度后仰,[link widoczny dla zalogowanych]，增加纵隔胸廓入口部的显露，双侧胸腺上极能在可视下完成切除，无需另加颈部切口；④若遇术中意外或手术困难，只适当延长前侧操作切口即可中转手术，勿需另行胸骨正中劈开切口。手术疗效与胸腺是否完全切除有一定关系。Wilkins等认为无论采用何种手术方式，只要能完全切除胸腺就能达到治疗目的。Masaoka_9认为从理论上讲胸腺切净率应达到98％～100％，但由于纵隔内异位胸腺组织甚多，这些异位胸腺多位于纵隔脂肪组织内，因此纵隔脂肪组织能否彻底清扫是影响疗效的重要因素。在目前常用的手术方法中，颈及全胸骨劈开的扩大胸腺切除术胸腺切除率最高，为85％一95％，部分胸骨劈开切口为70％～75％，单纯颈部切口只为40％～50％，电视胸腔镜手术可达80％～85％。但这些手术的远期效果均无显著差异，是否必须一个胸腺细胞都不剩地切除干净，才能获得最佳效果尚不清楚to；。Shrager等…报道经颈部切口胸腺切除78例，经平均54．6个月的长期随访,[link widoczny dla zalogowanych]，完全缓解率43％，有效率89．7％。Pego―Fermandes报道478例经部分胸骨劈开胸腺切除，远期有效率92．6％。胸腔镜手术由于视野宽阔，并有一定的视觉放大作用，因此，胸腺切除较为完全彻底。Mineo等报道31例电视胸腔镜手术，经16～75个月随访，有效率达96％。Mack等电视胸腔镜胸腺切除33例，有效率为87．9％(29／33)，其疗效与其他手术方法相似。本组VATS患者术后有效率83．3％(15／1，MGFA评分与术前相比有显著性差异(t=3．796，|P=0．02)。
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