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三十例外伤性脑积水的诊治
5例，脑室内出血3例。后颅窝及骑跨横窦硬膜外血肿2例。小脑挫伤及出血2例，脑室系统明显扩大，部分脑室内可见高密度的出血影像，慢性脑积水CT及MRI显示脑室系统，双额角，侧脑室，三、四室明显扩大，而脑池扩大相对较小，脑沟不增宽。脑回无萎缩表现。14例MRI扫描显示侧脑室周围有明显的间质性水肿带，余4侧为脑室系统扩张，但脑室膜完整光滑，无问质性水肿带。2结果12例急性脑积水者。分别给予脑室外引流，血肿清除术，血肿清除十去骨瓣减压术+脑室外引流术。慢性脑积水18例，除伤时中华临床外科杂志2004年5月第12卷第5期手术外，出现脑积水症状后分别于术后1—8个月行脑室一腹腔分流术。本组病例出院时按GOS标准评价治疗结果：良好：15例，中残：8例。重残3例。死亡4例。3讨论外伤性脑积水分两类：3．1急性脑积水即伤后2周内出现的脑积水，多为梗阻性脑积水，即脑脊液循环通路突然梗阻引起脑室急性扩张。常见原因为外伤后脑挫裂、蛛网膜下腔出血、颅内血肿和脑室内出血。急性梗阻性脑积水有一演变过程。早期改变为侧脑室额角球形扩张。根据大脑的解剖结构有关。脑室周围弹性组织最少的部分(主要为白质)如额角先扩张，而有较多弹性组织(如纤维素、灰质核团的部分)，如侧脑室体部和枕角后扩张。这种急性扩张可使室管膜上皮撕裂，脑室液进入室管膜下细外组织，引起周围水肿。CT表现为：3．1．1额角球形扩大。3．1．2脑室由前向后扩张。3．1．3脑室周围低密度区(间质性水肿带)。为急性梗阻性脑积水的特征表现，临床主要表现为急性颅高压症状和意识障碍。治疗方法：术中应尽量打通脑脊液循环通路，术后脑室置外引流管，对于后颅窝硬膜外血肿所引起的急性脑积水，仅行血肿清除即可缓解脑室受压，效果较好，而小脑的挫伤和出血引起的急性脑积水则与四脑室受压有关，行血肿清除及脑室外引流效果仍差。本组2例，死亡1例。行脑室外引流术应注意以下几项：3．1．3．1引流时间控制在7天内。3．1．3．2保持脑室外引流管压力l5—20cmH20，避免低颅压、继发出血。3．1．3．3引流管皮下潜行数厘米，以防止脑脊液漏。·1209·3．1．3．4避免不必要的引流管灌洗(如需注入尿激酶药物治疗，必须行严格无菌操作)。3．1．3．5保持引流管装置密闭。3．1．3．6常规应用预防性使用抗菌素。拔余引流管后反复腰椎穿刺放液可减少血性脑脊的刺激和蛛网膜的纤维化。也可降低脑血管痉挛和慢性脑积水的发生率。3．2慢性脑积水多为交通性脑积水，其发生原因为蛛网膜颗粒纤维化和闭塞起的脑脊液吸收障碍。临床表现为病情改善不明显或短期好转后再次恶化。伴有视乳头水肿。头颅CT、MRI示：3．2．1侧脑室额角球形扩张。3．2．2第三脑室扩张。3．2．3侧脑室颞角扩张。3．2．4侧脑室周围有低密度水肿区。治疗以手术为主，本组均选脑室一腹腔分流术。该方法简易疗效肯定。此组病人18例。14例颅压增高，4例正常。其中1例因并发症死亡。余行脑室一腹腔分流术后均有明显改善。其中外伤后正常颅压脑积水，虽有脑室系统扩张，但无神经系统体征，无明显痴呆和步态障碍及明显脑萎缩者无手术指征。如果有进行性的智力障碍、痴呆、步态障碍及尿失禁，行腰穿放液后临床状能够改善者常提示颅后良好，无手术禁忌可行脑室一腹腔分流术，术前应注意①24小时监测颅内压，根据颅内压力的高低选择分流管高、中、低压型。②监测脑脊液蛋白含量，控制在100mg／dl以下，防止远期堵管。脑积水是颅脑外伤较常见的并发症之一，对预后有直接的影响。在临床中应尽量做到正确处理。严格控制并发症，才能取得良好的效果及预后。
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